Intresseanmälan ambassadör

Organisation/Företag *
Email *
Telefon *
Faktureringsadress *
Postnummer och ort *
Beställare ID/referens *
Län (ange det län där uppdraget ska äga rum) *
Adress och ort för uppdraget *
Eventuell föreläsningslokal
Antal föreläsningar *
Önskat datum för utförande *
Tidpunkt under dagen för uppdraget *
Typ av målgrupp *
Om övrigt, vänligen specificera
Typ av uppdrag *
Om annat, vänligen specificera
Antal deltagare *
Eventuellt namn på önskad ambassadör
Övriga upplysningar om uppdraget
Önskad ålder på ambassadör *
18-35 år Äldre än 35 Seniorambassadör (äldre än 60) Spelar ingen roll
Erfarenhet/diagnos
Psykisk ohälsa, ospecificerat Beroendeproblematik/dubbeldiagnos Bipolär sjukdom Depression PTSD Scizofreni eller psykossjukdom Social fobi Självskadebeteende Suiciderfarfenhet/efterlevande anhörig Tvångssyndrom/OCD Utbrändhet/utmattningsdepression Ångestsjukdom Ätstörning Annan diagnos/problematik/erfarenhet
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
ADHD ADD Aspergers syndrom Autism Tourettes syndrom Ospecificerat
Kryssa i om du önskar en ambassadör som
är äldre med psykisk ohälsa (seniorambassadör) är unga med psykisk ohälsa (18-30 år) har erfarenhet av migration och psykisk ohälsa
Kryssa i om du vill ha anhörigperspektiv
Förälder Barn Partner Syskon Vän Ospecificerat
Önskad erfarenhet inom vård, behandling och stöd
Öppenvård Slutenvård Tvångsvård (LPT) Stödboende Boendestöd NPF-utredning Kriminalvård Annat
Om annat, vänligen specificera
Önskemål om talarvana
Har föreläst inför större grupper, t ex konferens Har föreläst inför mindre grupper, t ex personalgrupp Spelar ingen roll
Övriga önskemål gällande ambassadören
Erfarenhet av kognitiva eller andra hjälpmedel Erfarenhet av arbete/sysselsättning Inslag av bild, musik, diktläsning eller liknande
Bokningen gäller mer än en ambassadör
Nej Ja Om ja, hur många?
Önskemål om annat språk än svenska (vilket?)
Övriga önskemål
Hur har du hittat till oss? *
Hemsida Konferens Kollega/samarbetspartner Facebook-annons Annat
Om annat, vänligen specificera